ایرنا/ اسمش را حقالزحمه گذاشتند اما این مبالغ خارج از تعرفههای درمانی، گاهی بیمار را از مسیر سلامت دور میکند، هزینههای سنگینی که نظارتی بر آن نیست و جایی نیز ثبت نمیشود و مردم میگویند نظام سلامت را به خطر انداخته است.
بسیاری از پزشکان معتقدند درآمد و حقالزحمه خود را متناسب با تخصص، مسوولیت و هزینهای که برای رسیدن به آن جایگاه صرف کرده دریافت نمیکنند، گرچه عددها از نگاه مردم رقمهای قابل قبولی است ولی وقتی پزشک آن را با تعرفههای سایر کشورها مقایسه میکند میگوید ناچیز است.
در کنار تعرفههای دولتی برای خدمات نظام سلامت، برخی پزشکان به دنبال نسخهای خارج از تعرفه و برای جیب خود هستند. داستان از همینجا شروع میشود؛ جایی که بخشی از جامعه پزشکی معتقد است تعرفههای رسمی، فاصله قابلتوجهی با هزینه واقعی ارائه خدمات و دستمزد مورد انتظار پزشک دارد.
در واقع پزشک جراح نه صرفا محاسبه هزینه سالهای تحصیل بلکه هزینه مطب، تجهیزات، دستیار، مالیات، بیمه، اجاره و افزایش هزینههای جاری را نیز لحاظ میکند در سوی دیگر ماجرا، دولت و بیمهها موظفند خدمات درمانی را در چارچوب تعرفههای مصوب به مردم ارائه کنند؛ چارچوبی که قرار است هم امکان ادامه فعالیت اقتصادی پزشک را فراهم کند و هم مانع تحمیل هزینههای خارج از ضابطه به بیمار شود اما وقتی این فاصله میان تعرفه رسمی و دریافتی مورد انتظار ایجاد میشود، چه اتفاقی میافتد؟
در نقطهای از این معادله، ممکن است پزشک خود را نه صرفا دریافتکننده یک تعرفه مصوب بلکه صاحبحق نسبت به مبلغی بداند که به اعتقاد او با تخصص، زمان و مسوولیتش تناسب بیشتری دارد. همینجا مرز میان مطالبه دستمزد و دریافت خارج از تعرفه یا زیرمیزی شکل میگیرد که اگر از چارچوب قانونی عبور کند، فقط اختلاف مالی میان پزشک و بیمار نیست و به موضوعی در حوزه نظارت بر نظام سلامت تبدیل میشود.
روایتهای بیماران از مبالغی که جدا از هزینه رسمی درمان مطالبه شده، از چند میلیون تا دهها میلیون تومان متفاوت است. برخی برای تامین این مبالغ سراغ وام رفتند، برخی قرض گرفتند و برخی از فروش دارایی خود سخن میگویند. در مقابل، بررسی پروندههای تشکیلشده در سازمان نظام پزشکی استان تصویری متفاوت از یک تخلف فراگیر ارائه میکنند و آمار ارائهشده از سوی رییس سازمان نظام پزشکی گلستان نشان میدهد تعداد پروندههای مرتبط با دریافت وجه خارج از تعرفه در مقایسه با گستره فعالیت جامعه پزشکی محدود است.
این فاصله بین گزارشهای مردمی در جامعه و تعداد پروندههای رسمی این سوال را در ذهن ایجاد میکند که آیا دریافت وجه خارج از تعرفه به یک تخلف گسترده در نظام درمان تبدیل شده یا با تخلفاتی محدود اما پرهزینه برای بیمار و اعتبار جامعه پزشکی روبهرو هستیم؟ پاسخ به این پرسش بدون بررسی هر دو سوی ماجرا ممکن نیست.
از یک سو مشکلات اقتصادی پزشکان، تاخیر در پرداخت مطالبات، هزینههای فزاینده تجهیزات و خدمات و اختلاف میان تعرفه مصوب و هزینه واقعی درمان، بخشی از واقعیت نظام سلامت است از سوی دیگر، هیچیک از این عوامل به خودی خود مجوز دریافت وجه خارج از چارچوب قانونی یا زیرمیزی نیست.
در واقع با گسترش ماجرای زیرمیزی، موضوع از یک اختلاف ساده درباره میزان دستمزد فراتر میرود در واقع پزشک با عبور از چارچوب تعرفه مصوب، بخشی از اجرای مقرراتی که باید توسط نظام سلامت، بیمهها و نهادهای نظارتی تنظیم شود را عملا به رابطه مستقیم پزشک و بیمار منتقل میکند.
برای بررسی دقیقتر این روایتها و دریافت توضیحات درباره روند نظارت بر زیرمیزی، موضوع را از دانشگاه علوم پزشکی گلستان نیز پیگیری کرد اما رییس این دانشگاه حاضر به انجام مصاحبه در این زمینه نشد.
این روایتها در حالی مطرح میشود که جعفر طبرسا، رییس سازمان نظام پزشکی گلستان دریافت هرگونه وجه خارج از تعرفه قانونی را تخلف میداند و معتقد است؛ دریافت وجه خارج از تعرفه از سوی پزشک، پیراپزشک یا بیمارستان قانونی نیست و شهروندان میتوانند موارد مربوط را به سازمان نظام پزشکی یا دانشگاه علوم پزشکی اعلام کنند.
به گفته وی، سازمان نظام پزشکی دارای دادسرا، دادستان، معاون دادستان و هیاتهای بدوی و تجدیدنظر انتظامی است و پروندههای مربوط به تخلفات پزشکی در این مجموعه بررسی میشود و در صورت احراز تخلف، مجازاتهای قانونی اعمال خواهد شد.
رییس سازمان نظام پزشکی گلستان با رد این تصور که این سازمان به دلیل ماهیت صنفی خود از پزشکان متخلف حمایت میکند، تاکید کرد که در صورت اثبات تخلف، برخورد قانونی انجام میشود و این برخورد میتواند از تذکر شفاهی و کتبی تا جریمه و ارجاع پرونده به تعزیرات و مراجع قضایی ادامه داشته باشد.
با این حال وی اعتقاد دارد که نمیتوان مساله زیرمیزی را تنها با برخورد انتظامی یا قضایی حل کرد و ریشههای اقتصادی نظام سلامت نیز باید مورد توجه قرار گیرد.
طبرسا پایین بودن سهم سلامت از درآمد ناخالص ملی را یکی از مشکلات اساسی اعلام کرد و افزود: کاهش سهم سلامت، پرداختهای بیمهها به پزشکان، بیمارستانها و مراکز پاراکلینیکی را تحت تاثیر قرار داده و در کنار سایر مشکلات ساختاری، میتواند زمینهساز بخشی از نارضایتیها شود.
وی تاکید کرد: مشکلات اقتصادی پزشکان به هیچ عنوان توجیهی برای دریافت زیرمیزی نیست و دریافت هرگونه وجه خارج از تعرفه باید مورد پیگیری قرار گیرد.
به گفته رییس سازمان نظام پزشکی گلستان، برخی پزشکان و پیراپزشکان ماهها برای دریافت مطالبات خود منتظر میمانند و در مواردی کارانه پزشکان بیمارستانهای دولتی تا ۱۰ ماه نیز به تاخیر افتاده که این وضعیت یکی از مشکلات ساختاری نظام سلامت است که باید دولت و بیمهها برای رفع آن چارهاندیشی کنند.
طبرسا همچنین از افزایش هزینههای مطب، مواد مصرفی، اجاره و سایر هزینههای ارائه خدمات پزشکی سخن گفت و متذکر شد: تعرفههای خدمات درمانی باید متناسب با هزینههای واقعی اصلاح شود.
وی در عین حال درباره مهاجرت پزشکان نیز هشدار داد و تاکید کرد: بخشی از پزشکان به دلیل شرایط اقتصادی و مشکلات موجود، کشور را ترک میکنند یا به سمت مشاغل دیگری میروند. در رشتههایی مانند بیهوشی، کودکان، داخلی، طب اورژانس و جراحی کودکان، با کمبود متخصص مواجه هستیم و حتی در رشته جراحی کودکان در برخی دورهها متقاضی وجود نداشته است.
رییس سازمان نظام پزشکی گلستان تاکید کرد: اگر شرایط اقتصادی و تعرفهای اصلاح نشود، نمیتوان انتظار داشت پزشکان جوان با وجود سالها تحصیل و آموزش تخصصی، صرفا با درآمدهای محدود به فعالیت ادامه دهند. امروزه بسیاری از پزشکان اقدام به تعطیلی مطبها کردند و سود حاصل از طبابت با هزینههای جاری مانند اجاره مطب و غیره همخوانی ندارد.
با این حال همین توضیحات یک سوال اساسی را پیشروی مردم قرار میدهد. اگر پزشک از تعرفههای پایین و تاخیر در پرداخت مطالبات خود گلایه دارد آیا بیمار باید هزینه این ناکارآمدی را از جیب خود بپردازد؟
طبرسا بیان کرد: تاکنون در مواردی که شکایت به سازمان نظام پزشکی ارجاع شده بخشی از این پروندهها با صلح و سازش طرفین پایان یافته، برخی برای رسیدگی به تعزیرات ارسال شده و برخی دیگر نیز در دادسرا و هیاتهای انتظامی سازمان نظام پزشکی به صدور رای منجر شدند.
اما آمار موجود در سازمان نظام پزشکی، تصویری مشخصتر از حجم پروندههای ثبتشده ارائه میکند؛ بر اساس اعلام رییس سازمان نظام پزشکی گلستان، سال گذشته حدود ۱۰۰ نفر برای طرح شکایت به این سازمان مراجعه کردند که از میان آنها برای حدود ۶۰ پرونده تاکنون رای صادر شده و از بین این ۶۰ پرونده، حدود ۱۵ مورد مربوط به دریافت زیرمیزی و مباحث مرتبط با دریافت وجه خارج از تعرفه بوده است.
حالا سوال این است که این شکاف چگونه ایجاد شده، چه تعداد از پزشکان وارد آن شدند و چرا با وجود روایتهای متعدد از پرداختهای زیرمیزی، تعداد پروندههای رسمی تشکیلشده در سازمان نظام پزشکی اندک است؟
دریافت سکه به ازای جراحی قلب!
به میان مردم رفتیم و در خصوص این مساله با آنها گفتگو کردیم، بیماری به ما میگوید برای جراحی قلب پزشک از او درخواست ۳۰ میلیون تومان پول نقد داشته که این هزینه خارج از تعرفههای درمانی و هزینههای بیمارستان بوده و فرصت چانهزنی در کار نبود و به دلیل ناتوانی در تهیه این میزان پول نقد، سکه گرمی داده است!
البته که این تنها یک روایت نیست، پدری جوان با چهرهای تکیده برای نجات کودک مبتلا به سرطان خونش به ما میگوید به جای تمرکز بر شیمیدرمانی به دنبال تامین ۳۵ میلیون تومانی است که پزشک معالج از او طلب کرده است، وی بیان میکند برای سلامتی دوباره فرزندش همه دار و ندارش را فروخته حتی قرض و وام گرفته اما دیگر توان پرداخت زیرمیزی را ندارد.
بیماری دیگر برای عمل معده تن به دریافت وام سنگین بانکی داد تا زیرمیزی ۸۰ میلیون تومانی را به دست جراح برساند از او میپرسم چرا زیر بار این مطالبه رفتی؟ چرا اعتراض یا شکایت نکردی پس از مکثی طولانی با نیشخند و کنایه تلخ میگوید؛ شکایت؟ به چه کسی شکایت کنم؟ وقتی جان عزیز من روی تخت بیمارستان است شکایت کردن و ماهها ماندن در صف انتظار مانند این است که تیشه به ریشه درمانم بزنم.
البته این روایتهای مردمی است که از طریق دوربین ما مستند شده اما واقعیت تلختر و گزندهتر این آسیب مردمی هستند که حتی حاضر به اعلام شکایت نیستند. بسیاری از مردم که بیمارانشان در دوران درمان بیماری بودند حاضر به مصاحبه نشدند و اعتقاد داشتند ممکن است بیان این مساله در مسیر روند درمان تاثیر بگذارد، برخی میگویند اگر شکایت هم کنیم ممکن است پزشک از ادامه روند درمان سرباز بزند و این کار باعث میشود که پزشک متخصص و حاذقی پیدا نکنیم و جان بیمارشان به خطر بیفتد.
دانشگاه علوم پزشکی و سازمان نظام پزشکی مرجع اصلی رسیدگی به شکایات زیرمیزی
در سوی دیگر ماجرا، تعزیرات حکومتی نیز دریافت وجه خارج از تعرفه را از جمله تخلفاتی میداند که در قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشتی و درمانی پیشبینی شده و قابل رسیدگی است.
به گفته مدیرکل تعزیرات حکومتی گلستان، موارد مربوط به دریافت وجه خارج از تعرفه ابتدا در کمیسیون ماده ۱۱ دانشگاه علوم پزشکی بررسی میشود و در صورت تکمیل مستندات و احراز تخلف، پرونده برای رسیدگی قانونی به تعزیرات حکومتی ارسال خواهد شد.
حسین قشلاقی گفت: تعزیرات حکومتی در این زمینه با دانشگاه علوم پزشکی همکاری دارد و تاکنون نیز مواردی از دریافت وجه خارج از تعرفه به این مرجع گزارش و رسیدگی شده. دریافت هزینههای درمانی باید در چارچوب صورتحساب رسمی بیمارستان یا مرکز درمانی ثبت شود و دریافت هرگونه وجه خارج از صورتحساب در صورت اثبات قابل پیگیری قانونی است.
وی تاکید کرد: یکی از چالشهای رسیدگی پدیده زیرمیزی، اثبات پرداختهایی است که خارج از مرکز درمانی یا به افراد واسطه انجام میشود با این حال، در صورت وجود مستندات کافی، موضوع قابل رسیدگی است و برای متخلفان نیز مجازات و جریمههای قانونی پیشبینی شده است.
مدیرکل تعزیرات حکومتی گلستان از شهروندان خواست شکایت خود درباره دریافت وجه خارج از تعرفه را با مراجعه به تعزیرات حکومتی مرکز استان یا از طریق سامانه پیامکی ۳۰۰۰۱۳۵ اعلام کنند و تاکید کرد: ارائه مستندات در زمان ثبت شکایت، امکان بررسی دقیقتر و رسیدگی قانونی به موضوع را فراهم میکند.
در شرایط سخت اقتصادی و تورمی در میانه جنگ که بسیاری از مردم برای تامین نیازهای ابتدایی خود با چالشهای کمرشکن مواجهاند دریافت پدیده نامیمون زیرمیزی همچون استخوان در گلوی بیماران شده که نه راه فرو رفتن دارد و نه مجالی برای فریاد زدن. این زخم کهنه که به نظر میرسد حالا به زخمی چرکین و عفونی تبدیل شده آرام آرام در حال تبدیل سلامت بسیاری از افراد جامعه به کالایی لوکس و دور از دسترس است تا جایی که برخی بیماران با حساب و کتاب سرانگشتی و دیدن حسابهای خالی، عطای درمان و جراحی را به لقایش میبخشند.
با این حال نباید فراموش کرد که بخش بزرگی از جامعه پزشکی همچنان به اخلاق حرفهای خود پایبند هستند و فارغ از مسائل مالی در مناطق مختلف به ویژه برای بیماران بیبضاعت بدون دریافت هر گونه وجه نامتعارف، عملهای جراحی انجام میدهند و با وجدان کاری خود، چراغ امید را در دل بیماران روشن نگه میدارند اما واقعیت تلخ آن است که پدیده زیرمیزی در شرایط فعلی به سدی جدی در برابر دسترسی عادلانه به درمان تبدیل شده است.
البته شاید تصور عمومی این باشد که چرخه معیوب زیرمیزی تنها در جراحیهای پیچیده و حیاتی اتفاق میافتد اما واقعیت، تلختر از این است. متاسفانه سایه سنگین زیرمیزی امروز بر سر جراحیهای روتین و سبک از زایمان گرفته تا جراحیهای سادهای مثل لوزه نیز سنگینی میکند و این پدید ناصواب چنان مرسوم شده که گویی بیمار باید پیش از ورود به اتاق عمل زیرمیزی را که پزشک آن را «حقالزحمه» مینامند پرداخت کند.
در این بین فرقی هم بین بیمارستان دولتی و خصوصی باقی نمانده. نفوذ این پدیده به مراکز درمانی دولتی که باید پناهگاه طبقات ضعیف باشد بحران را عمیقتر میکند. تکرار چنین درخواستی در سادهترین عملها مانند زایمان نشان میدهد با پدیدهای مواجهایم که در تار و پود ساختار درمان ریشه دوانده و در همه لایههای نظام سلامت از عمومیترین تا تخصصیترین خدمات دهان باز کرده است.
به نظر میرسد تا زمانی که حلقههای نظارتی، قانونی و مالی همزمان اصلاح نشوند، زیرمیزی میتواند همچنان در فاصله میان تعرفه رسمی و هزینه واقعی درمان، راهی به جیب بیمار پیدا کند.
