تعرفه‌های پزشکی؛ زیربنا یا پاشنه آشیل نظام سلامت

ایرنا/ تهران- ایرنا- تعرفه‌های پزشکی شاخص و دماسنج نظام سلامت است، اگر رشد تعرفه‌های پزشکی با واقعیت‌های جامعه، توان مردم و دولت و خواست پزشکان متناسب باشد، این سیستم به خوبی اداره می‌شود در غیر این صورت، به سمت نارضایتی، فساد و خطرات جانی و مالی برای مردم می‌رود و این تراژی نظام سلامت ایران است.

تعرفه‌های خدمات پزشکی اساس و پایه نظام سلامت ایران است. تعرفه‌ خدماتی که در دو بخش سرپایی و بستری، در بخش دولتی و خصوصی توسط حدود ۲۵۰ هزار پزشک عمومی و متخصص ارائه می‌شوند و در کنار دارو، تجهیزات پزشکی و خدمات پرستاری و پیراپزشکی به قول دکتر حسینعلی شهریاری رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گردش مالی حدود ۸۶۰ هزار میلیارد تومانی را در نظام سلامت ایران شکل داده است. عدد بزرگی که به گفته کارشناسان بیمه و اقتصاد سلامت بیش از ۶۰ درصد آن از جیب مردم پرداخت می‌شود و سهم دولت و بیمه‌ها کمتر از ۴۰ درصد است.

---

بازار

---

گر چه این اعداد تقریبی بوده و دولت چندین سال است اعداد حساب ملی سلامت را اعلام نکرده اما توجه به ارقام سبد سلامت و سهم سلامت از تولید ناخالص ملی، در آستانه تدوین بودجه سال آینده اهمیت توجه به این موضوع را در فصل بودجه و در زمانه مدیریت منابع به علت فشارهای اقتصادی بیرونی دو چندان می‌کند.

جامعه پزشکی به شکل خاصی به مباحث مالی و اقتصادی اهمیت ویژه‌ای می‌دهد تا جایی که گاهی تعرفه‌های خود را به دلار یا واحد پولی کشورهای عربی همسایه مقایسه و اعلام می‌کنند که تعرفه‌های کنونی چند برابر کمتر از تعرفه‌های این کشورهاست در حالی که به گفته آنان کیفیت خدمات پزشکی در ایران بالاست.

برخی پزشکان به‌ویژه در بخش خصوصی، بی‌توجه به تعرفه‌های مصوب دولت و بدون ترس به صورت علنی ارقام بیشتری را از مردم دریافت می‌کنند. حتی در مواردی از بیماران می‌خواهند سکه، دلار یا حتی ارز دیجیتال را علاوه بر تعرفه قانونی پرداخت کنندپزشکان حاذق و دلسوز ایرانی خدمات شایانی به سلامت مردم ایران ارائه می‌کنند و حتما شأن و منزلت آنان باید حفظ شود اما درآمد بیشتر آنان از سطح متوسط جامعه بالاتر است و جزو گروه‌های پردرآمد جامعه هستند؛ با این حال در مواردی اختلاف درآمد برخی پزشکان با متوسط جامعه به چند برابر می‌رسد و نوعی تاترازی را به وجود آورده که در سال‌های اخیر مورد توجه کارشناسان مسائل اجتماعی و عموم مردم نیز قرار گرفته است.

تلاش سیاستگذاران نظام سلامت در سال‌های اخیر این بوده که تعرفه‌های خدمات پزشکی به میزانی نزدیک به نرخ تورم افزایش یابد اما افزایش بی‌سابقه تورم و قیمت‌ کالاها و خدمات در ایران معادلات را به هم زده است و افزایش نسبی تعرفه‌های پزشکی در سال‌های اخیر نتوانسته رضایت جامعه پزشکی را به دست آورد.
با این حال برخی کارشناسان نظام سلامت، در دفاع از افزایش نسبی تعرفه‌های پزشکی بر این نکته تاکید می‌کنند که میزان رشد دستمزد و حقوق کارگران و کارمندان در ۱۰ سال گذشته بیش از رشد تعرفه‌های پزشکی بوده است و خواهان افزایش بیشتر تعرفه‌های پزشکی هستند، به همین علت برخی پزشکان به‌ویژه در بخش خصوصی، تعرفه‌های مصوب دولت را رعایت نمی‌کنند و بدون ترس به صورت علنی ارقام بیشتری را از مردم دریافت می‌کنند. در مواردی نیز از بیماران می‌خواهند سکه، دلار یا حتی ارز دیجیتال را علاوه بر تعرفه قانونی پرداخت کنند.

اما تعرفه‌های خدمات پزشکی چقدر است؟ چه میزان رشد داشته و چه نسبتی با تورم دارد؟ تعرفه‌های پزشکی در ایران طبق قانون براساس پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت در دولت تصویب و ابلاغ می‌شود و امسال برای نخستین‌بار در دولت چهاردهم پیش از شروع سال ۱۴۰۴ تصویب و ابلاغ شد و این یک حرکت رو به جلو بود. البته پیشنهاد رشد ۵۶ درصدی شورای عالی بیمه سلامت که براساس نظر سازمان نظام پزشکی و جامعه پزشکی به هیات دولت آمده بود با مخالفت سازمان برنامه‌وبودجه به تصویب نرسید و در نهایت دولت رشد متوسط ۴۶ درصدی تعرفه‌های پزشکی را در سال ۱۴۰۴ تصویب کرد که البته در بخش‌های مختلف این رشد متفاوت است.

بررسی مصوبه دولت در مورد تعرفه‌های خدمات پزشکی بخش خصوصی در سال ۱۴۰۴ نشان می‌دهد که در بخش سرپایی تعرفه پزشکان عمومی با ۸۲ درصد رشد از ۱۲۶ هزار تومان به ۲۳۰ هزار تومان افزایش یافته، تعرفه پزشکان متخصص با حدود ۷۰ درصد رشد از ۱۸۹ هزار تومان به ۳۲۰ هزار و ۶۰۰ تومان، تعرفه پزشکان فوق تخصص با ۶۰ درصد رشد از ۲۴۱ هزار تومان به ۳۸۵ هزار تومان، تعرفه روانپزشکان با ۵۳ درصد رشد از ۲۵۱ هزار تومان به ۳۸۵ هزار تومان و تعرفه فوق متخصصان روانپزشکی نیز با ۵۴ درصد رشد از ۲۸۶ هزار تومان به ۴۴۱ هزار و ۹۰۰ تومان افزایش پیدا کرد. رشد تعرفه کارشناسان پروانه‌دار نیز ۸۴ درصد است و از ۸۷ هزار تومان به ۱۶۰ هزار و ۳۰۰ تومان رسید. تعرفه کارشناسان ارشد پروانه‌دار علوم پزشکی نیز با ۸۵ درصد افزایش از ۱۰۳ هزار تومان به ۱۸۸ هزار و ۷۰۰ تومان افزایش یافت.

در مورد خدمات هتلینگ و بستری نیز رشد تعرفه‌ها برای اتاق‌های یک تا سه تخته و بیشتر و نیز تخت‌های سوختگی، ICU ،CCU و NICU به شکل تقریبا یکسال حدود ۵۶ درصد در سال ۱۴۰۴ رشد پیدا کرد؛ به طوری که تعرفه اتاق یک تخته برای بیمارستان درجه یک خصوصی شبی ۹ میلیون و ۲۰ هزار تومان، دو تخته، شبی ۷ میلیون و ۱۰ هزار تومان، سه تخته و بیشتر شبی ۵ میلیون تومان، تخت سوختگی شبی ۱۵ میلیون و ۲۰ هزار تومان، تخت ICU و CCU برای اقامت هر شب حدود ۱۱ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان و یک شب بستری بیمار در بخش NICU یا مراقبت ویژه کودکان در بیمارستان خصوصی درجه یک به ۱۸ میلیون تومان رسید.

برای بررسی بیشتر موضوع به سراغ «سعید معنوی» دبیر شورای عالی بیمه سلامت رفتیم. گفت‌وگوی پژوهشگر ایرنا را با دکتر معنوی بخوانید.

ایرنا: تعرفه‌های پزشکی در سال ۱۴۰۴ به نسبت سال ۱۴۰۳ چقدر رشد داشته است؟ این رشد به خصوص در بخش خصوصی در حوزه‌های مختلف ویزیت سرپایی و خدمات بستری به تفکیک چقدر بوده است؟

معنوی: رشد سرجمع تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۴ نسبت به سال ۱۴۰۳ در بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی به طور میانگین ۴۶ درصد بوده است. البته این افزایش در بخش‌های مختلف متفاوت بوده و در همه حوزه های یکسان نبوده است؛ به طور مثال تعرفه ویزیت پزشکان به طور میانگین حدود ۷۳ درصد رشد داشته است. تعرفه خدمات پزشکی از دو بخش جزء حرفه‌ای و جزء فنی تشکیل می‌شود. بر این اساس رشد جزء حرفه‌ای که دستمزد پزشک را شامل می‌شود حدود ۳۵ درصد رشد داشته است و جزء فنی که هزینه‌های غیرپزشکی را پوشش می‌دهد حدود ۵۳ درصد رشد داشته است. رشد تعرفه خدمات دندانپزشکی نیز در سال ۱۴۰۴ نسبت به ۱۴۰۳ حدود ۴۰ درصد بوده است. رشد هزینه دارو و تجهیزات پزشکی نیز در این مدت حدود ۲۷.۵ درصد بوده و هزینه خدمات هتلینگ بیمارستانی که شامل هزینه خدمات غیرپزشکی و اقامتی بستری بیماران است نیز حدود ۵۶.۵ درصد رشد داشته است.

ایرنا: معیار رشد تعرفه‌های پزشکی و شیوه محاسبه آنها چگونه است؟

معنوی: تعیین تعرفه خدمات سلامت برای همه ارائه‎ دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی، خیریه و خصوصی متاثر از سه بخش است: در حوزه جزء حرفه‌ای ملاک محاسبات، رشد سالانه حقوق و دستمزد است. در حوزه جزء فنی ملاک محاسبات، قیمت تمام‌شده خدمات با لحاظ تورم است و سیاست‌ و اولویت‌های نظام سلامت به عنوان سومین عامل تاثیرگذار در محاسبات تعرفه در نظر قرار می‌گیرد. در نهایت میزان رشد تعرفه‌ها براساس این سه عامل و لحاظ رعایت اصل تعادل منابع و مصارف اجرایی شود. با توجه به بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دائمی توسعه کشور به نظر می‌رسد رشد تعرفه‌های پزشکی باید براساس قیمت واقعی و با لحاظ سیاست‌های سلامت تعیین و سپس منابع مالی براساس تعرفه‌های پیشنهادی در قالب لایحه بودجه سنواتی پیش‌بینی شود.

ایرنا: آیا جامعه پزشکی از این میزان رشد رضایت دارد و آیا امکان تغییراتی در تعرفه‌های خدمات پزشکی تا پایان سال وجود دارد؟

معنوی: بررسی میزان تورم عمومی کشور و رشد تعرفه‌های پزشکی در ۱۰ سال گذشته نشان می‌دهد، در یک دهه گذشته تورم عمومی کشور در بخش دولتی و خصوصی حدود ۱۰۸۳ درصد بوده است. در این مدت البته حقوق و دستمزد کارکنان دولت و کارگران حدود ۷۸۲ درصد داشته که کمتر از نرخ تورم است، با این حال در همین میزان رشد جزء حرفه‌ای و فنی تعرفه‌های پزشکی به مراتب کمتر از تورم و رشد حقوق و دستمزدها افزایش پیدا یافته به طوری که «جزء حرفه‌ای» خدمات پزشکی ۲۲۷ درصد و «جزء فنی» این تعرفه ها ۳۳۰ درصد رشد پیدا کرده که به مراتب کمتر است.

رشد سرجمع تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۴ نسبت به سال ۱۴۰۳ در بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی به طور میانگین ۴۶درصد بوده استبا توجه به فاصله بسیار زیاد رشد جزء حرفه‌ای با شاخص‌های افزایش حقوق و دستمزد و فاصله جزء فنی با میزان تورم کشور و سیاست‌های سنوات گذشته و شکاف‌های ایجاد شده در طول سال‌های گذشته و از سویی فاصله بسیار زیاد تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی (به عنوان مثال تعرفه ویزیت سرپایی) نسبت به کشورهای منطقه، نارضایتی انباشته‌ای در جامعه پزشکی ایجاد شده است که در طول یکسال و با تغییرات موردی قابل رفع نیست.
بنابراین در تعرفه‌های سال ۱۴۰۴ تلاش شد بخشی از این نارضایتی‌ها کاسته شود و در حال حاضر برنامه جامعی برای اصلاح تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس تامین مالی از طریق نظام بیمه‌ای کشور (به منظور عدم افزایش در پرداخت از جیب بیماران) تدوین شده که در طول سال‌های آتی اجرا خواهد شد. درخصوص امکان ایجاد تغییرات در تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی، با توجه به رأی دیوان عدالت اداری کشور، فقط یکبار در سال امکان تعیین تعرفه وجود دارد.

ایرنا: میزان رشد تعرفه‌های خدمات پرستاری چقدر بوده است؟

معنوی: رشد تعرفه خدمات و مراقبت‌های پرستاری در سال ۱۴۰۴ مشابه جزء حرفه‌ای گروه پزشکی ۳۵ درصد بوده است.

یکی از آسیب‌های بلندمدت نظام تعرفه‌گذاری بدون لحاظ قیمت واقعی و تورم جامعه، رواج پرداخت‌های غیررسمی و افت کیفیت ارائه خدمات استایرنا: با وجود افزایش میزان تعرفه‌ها، همچنان شاهد دریافت هزینه‌های بالاتر از نرخ‌های تعیین شده از سوی برخی پزشکان و کادر درمان هستیم. شیوه نظارت و میزان اجرای صحیح این تعرفه‌ها چگونه است؟

معنوی: یکی از آسیب‌های بلندمدت نظام تعرفه‌گذاری بدون لحاظ قیمت واقعی و تورم جامعه، رواج پرداخت‌های غیررسمی و افت کیفیت ارائه خدمات است. با توجه به جهت‌گیری واقعی شدن تعرفه‌ها در سال ۱۴۰۴ طبیعتاً ساز و کارهای نظارتی توسط مراجع ذی‌ربط برای حمایت از مردم تدارک دیده شده است. به همین منظور برای نخستین‌بار همزمان با ابلاغ تعرفه‌ها، هیات وزیران در مصوبه ۲۸ اسفند سال گذشته، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان نظام پزشکی را مکلف به تدوین و اجرای بسته نظارت بر تعرفه‌ها کرده است. این بسته به عنوان یکی از پیوست‌های تعرفه ابلاغ شده است.

ایرنا: با توجه به افزایش ۴۶ درصدی تعرفه‌های پزشکی در سال جاری، برای حمایت از اقشار آسیب‌پذیر جامعه چه تدابیری اندیشیده شده است تا پرداخت از جیب مردم بیشتر نشود؟

معنوی: افزایش رشد تعرفه‌های پزشکی، سیاستی درست و ضروری برای حل بخشی از مشکلات حوزه سلامت محسوب می‌شود. ا��بته این سیاست باید در کنار سیاست‌های حمایتی از مردم قرار گیرد تا ضمن واقعی کردن تعرفه‌ها، متناسب با قیمت واقعی که تکلیفی قانونی است، پرداخت از جیب مردم نیز افزایش نیابد.
سیاست‌های دولت در خصوص رایگان کردن هزینه‌های درمانی برای دهک‌های پایین درآمدی و افراد تحت پوشش نهادهای حمایتی (کمیته امداد امام(ره) و سازمان بهزیستی) باید در بستر برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع ارائه خدمات رایگان به افراد کم‌برخوردار جامعه فراهم شود. در چنین شرایطی الزامأ بار مالی افزایش تعرفه‌ها برعهده سازمان‌های بیمه‌گر بر اساس بودجه مورد نیاز خواهد بود و از این طریق دسترسی مردم به خدمات سلامت با کیفیت تا حدودی تضمین می‌شود.

ایرنا: آیا خدماتی وجود دارند که هنوز تعرفه‌گذاری نشده باشند، از جمله خدمات زیبایی، در مورد این خدمات آیا نظارتی وجود دارد؟

معنوی: با توجه به ماهیت علم ��زشکی در دنیا و همچنین پیوستن تکنولوژی‌های نوین به حوزه پزشکی، سالانه انجمن‌های علمی پزشکی به ارائه درخواست تعرفه‌گذاری خدمات جدید به معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اقدام می‌کنند و پس از طی روال معمول و تائید درخواست مربوطه در معاونت درمان، روند بررسی و برگزاری جلسات کارشناسی، مدیران و شورای عالی بیمه سلامت کشور در دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت با حضور نمایندگان عضو شورا برای تعرفه‌گذاری خدمات نوین آغاز می‌شود.به عنوان مثال در قالب تعرفه‌های سال ۱۴۰۴ تعدادی خدمت جدید نیز تعرفه‌گذاری شده است. برای بیشتر خدمات زیبایی و به طور ویژه جراحی‌های زیبایی، همه خدمات دارای تعرفه مشخص است.